「預立醫療決定書(Advance Decision, AD)」是意願人經過「預立醫療照護諮商 (Advance Care Planning, ACP) 」後，清楚瞭解《病人自主權利法》規定內容，預先表達，在符合特定臨床條件的情況下，接受或拒絕維持生命治療、人工營養及流體餵養的正式書面文件。

「預立醫療決定書」格式與填寫說明：

1. 正楷簽名欄位：由本人簽署姓名
2. 意願人欄位：填寫個人資料及簽署的日期、期間
3. 見證或公證證明欄位：

• 二名見證人在場見證，證明意願人為自願簽署，見證人須符合成年具完全行為能力者。若為意願人之醫療委任代理人或主責照護醫療團隊成員，不得擔任見證人。
• 公證：無見證人可協助時，可進行公證人公證。

1. 醫療照護選項欄位：在五種臨床條件下，醫療照護方式包含：(1)維持生命治療。(2)人工營養及流體餵養。
2. 勾選醫療照護方式的選項分別為：

• 不接受
• 在一段時間內接受
• 由醫療委任代理人代為決定
• 接受

          ★注意：此均為單選項目！！

     1.醫療機構核章欄位：完成預立醫療照護諮商，本院會在此欄位核章，為預立醫療決定書生效要件之一。

• 醫療委任代理人欄位：由意願人簽名，並填寫醫療委任代理人姓名及順位。
• 醫療委任代理人簽署姓名、日期及個人資料。

★除繼承人外，以下不能為醫療委任代理人:

• 意願人之受遺贈人
• 意願人遺體或器官之受贈人
• 其他因意願人死亡而獲利之人

★簽妥「預立醫療決定書」不代表就生效喔！

★您尚須至醫療機構完成「預立醫療照護諮商」喔！！