預立醫療決定書

第1頁基本資料填寫

1. 正楷簽名欄位：由本人簽署姓名
2. 意願人欄位：填寫個人資料及簽署的日期、期間
3. 見證或公證證明欄位：

• 二名見證人在場見證，證明意願人為自願簽署，見證人須符合成年具完全行為能力者。若為意願人之醫療委任代理人或主責照護醫療團隊成員，不得擔任見證人。
• 公證：無見證人可協助時，可進行公證人公證。

預立醫療決定書

第2、3頁醫療照護選項勾選

1. 醫療照護選項欄位：在五種臨床條件下，醫療照護分為２部分

     「維持生命治療」與「人工營養及流體餵養」

2. 勾選醫療照護選項，共分為4選項：

　　拒絕

　　在一段時間內接受

　　由醫療委任代理人代為決定

　　接受

　　★注意：每部份選項僅能做單選！

預立醫療決定書

第4頁醫療機構核章

　完成預立醫療照護諮商，本院會在此頁核章，為預立醫療決定書生效要件之一。

預立醫療決定書

第5頁醫療委任代理人

(若有指定，須填寫)

• 醫療委任代理人欄位：由意願人簽名，並填寫醫療委任代理人姓名及順位。
• 醫療委任代理人簽署姓名、日期及個人資料。

      ★除繼承人外，以下不能為醫療委任代理人:

• 意願人之受遺贈人
• 意願人遺體或器官之受贈人
• 其他因意願人死亡而獲利之人

疑似特定臨床條件之一發生時